“医疗质量万里行”专项自查汇报

我院根据市卫生局《转发省卫生厅关于做好2009年卫生部“医疗质量万里行”督导整改有关工作的通知》文件精神，组织院务部、医教部、护理部、院感办、药剂科、检验科人员就医院的医疗质量安全管理方面进行了自查，对2009年的工作进行了回顾，现将自查结果汇报如下：

 

一、医院管理

1、医院设有医教部、护理部、质量管理部共同管理医疗护理治疗安全。由院长亲自抓质量管理，指定业务副院长分管医疗、护理、院感、药事工作，职责明确，各司其职。

2、医院通过了ISO9001管理体系的认证，所有工作制度、工作流程、工作表格等形成受控文件，编入管理系统，规范管理。

3、有完善的院务公开制度，根据医院实际情况以中层干部会议、职工代表大会等形式对外和对内公示。医院的决策征求职工意见，所有职工具有共同参政议政权利。

4、将医疗护理治疗管理内容与科室的绩效工资挂钩，有专门的督查机构，制定有完善的考评制度，让医疗管理深入人心，并落到实处，真正调动职工的积极性。

5、制订了完善的医疗纠纷处理程序，医疗事故防范预案。积极主动应对医疗纠纷，及时、报告、分析处理医疗纠纷。

6、新技术新项目的开展有严格的审批管理程序，规范管理新业务的开展，确保医疗安全。

 

二、临床医疗安全

我院坚持“医疗质量管理为医院发展的生命线”的信念，始终将临床医疗安全管理作为安全管理的重中之重。

1、今年我院启动全院上下积极配合开展“以病人为中心”医疗百日专项检查活动。由医教部制定了“全院动员→集中培训→科内自查→院内督查→分析整改”的整个活动部署。针对检查内容，我院对各科室，尤其对ICU、急诊科、临床术科、新生儿科、检验科等重点部门，进行了严格的督导检查，检查重点在于内部管理体系是否完善、核心制度是否落实、处方及病案的书写是否规范、医疗告知制度是否落实，知情同意书是否填写等方面。对照检查中发现的不足，召开中层干部研讨会，研究有效整改措施，医疗质量取得了进一步的提高。

2、一直以来，我们始终坚持把医疗质量控制作为医政工作的重点，继续做到了“月检查、月分析、月反馈、月整改”。医教部作为医疗质量的管理部门，制订有完善的质控检查细则，下设专门的医疗质控小组及处方点评小组，负责日常的医疗质量监控工作，每月检查发现的不及格能及时反馈科室，并限期整改，很大程度上减少了医疗隐患，保障了医疗安全。今年，我们将质控检查的重中之重放在“专科专治”及“用药规范”两方面。

3、为了确保病人能接受最规范最专业的诊疗服务，保障医疗安全，在今年初，我院出台了《乐从医院专科专治制度》。由于我院为基层医院，病人选择相熟医生看病的情况比较普遍，鉴于这些特定的历史原因，在制度推进的初期遇到了些阻力，于是我们在质控检查中加大了对该制度落实执行情况检查力度，将交叉收治病人情况与科室绩效考核挂钩，逐渐，交叉收治病人情况日趋减少，收到了较好的效果。

4、针对另一个“用药规范”的质控检查重点，我们继续开展处方点评工作，1～10月，共检查门诊处方36000张，平均处方合格率为98.04%，我们对不合格处方的当事医生进行经济扣罚，并将处方及评语进行不记名公示，由药剂科总结每次的处方点评工作，将共性问题发布至全院OA系统，供全院医务人员一同学习，做到并起到“小惩大戒，有则改之，无则加勉”的作用。同时我们在质控检查的队伍中新增加了两名药剂人员，对运行病历及归档病历的用药情况予以检查。通过该项工作的开展，规范了抗生素及贵重药品在临床的合理应用，提高了医疗质量，降低了医疗费用。

5、我们继续聘请外院专家对我院的归档病历进行终末质控检查，尤其着重在死亡病历上，查找医疗质量工作中的缺陷、漏洞和隐患，每季度召开一次“终末病历质控点评会”，由专家对典型病历进行点评、指导和纠正偏差,更好地规范了医务人员的病历书写。

6、为了进一步提高业务水平，我院还进行多渠道的技术合作。针对妇产科医疗纠纷时有发生的现状，提高妇产科的专科管理、诊治水平刻不容缓，我院与顺德区妇幼保健院签订了友好合作协议，开展合作交流活动。同时，我院亦与广州医学院附属一院（何建行院长一行）签订了技术合作协议，在呼吸内科及小儿呼吸疾病的诊治方面寻求技术协助。通过友好合作，将上级医院的医疗人力资源、先进医疗设备和管理理念引入我院，有效的提升了我院的专科诊疗水平，收到了一定的成效。

7、重视临床危机值的报告工作，在检验科、放射科、心脑电图、B超室等辅助科室，均制订了《危机值报告制度》，以保证危重病人能得到及时合理处理，并监督落实执行。

 

三、临床护理安全

在临床护理安全方面，我院改变了护理质量管理模式，构建前瞻性护理质量管理体系，有效地保障了病人的安全。

1、在护士长职责中强调了护士长每天必须对科室高危病人、高危护士和高危环节进行评估和管理，护理组长直接管高危病人，密切关注高危护士，严格控制高危环节，确保由高素质的护士给病人提供高质量的护理。

2、重新修订了“护理交接班制度”，确定了交接班的流程和指引，制订了各专科交接班的重点，并进行了多次的现场交接班点评，规范了临床护理交接班。

3、加强了对临床三级护理查房的督导和培训，基本上实现了护理人员的分层级管理，组织了多次三级护理查房的现场督导和点评，提高了护士长和护理组长发现问题和解决问题的能力。

4、规范了高危药物的管理。高危药物专区放置、标识醒目，有明确的使用指引，有效地降低了错用高危药物的风险。

5、9月份组织了1次护理缺陷分享会，呼吁广大护理人员时刻关注身边的护理安全隐患，提倡人人参与护理安全管理，在一定程度上提高了护理人员的风险意识。

6、10月份制订了“乐从医院护理危急值及处理流程”，并以科室为单位组织了培训，规范了危急值的报告管理，提高了护理人员对危急值的处理能力，有效地减少了护理缺陷的发生。

7、建立了护理安全管理小组，10月份根据“十大护理安全目标”制订了相应的护理安全质量检查评分标准，护理安全管理小组对照护理安全质量检查评分标准进行督导检查和整改。

8、成立了糖尿病、骨科、老年、造口/伤口、静脉输液专科护理小组，遣送专科小组成员参加省护理学会举办的专科小组培训班，各专科小组在院内开展了相应专科知识和技能的培训，开展了专科护理查房和会诊工作，专科小组在一定程度上起到了指导临床护理工作的作用。

9、对护理工作制度、规定、流程进行了1次全面的审修，规范了各项护理工作。

10、通过QC小组活动，持续改进护理工作质量。手术室开展了题为“如何提高手术物品准备的完好率”的QC活动，有效地提高了手术物品准备的完好率；急诊科开展了题为“减少护理差错，保证护理安全”的QC活动，减少了护理差错的发生率；ICU针对“如何护理结肠造口，防止周围皮肤溃烂”这一护理难题，展开讨论，广大护理同胞群策群力，通过上网购买先进的康乐保LC2000增强型造口袋、改进护理方法等措施很好地解决了这一护理难题，取得了很好的效果。

 

四、院感管理安全

1、结合我院实际，院感办公室制定适合本院医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准，调整及完善ISO质量管理体系中关于院感方面的文件，如调整《医院感染管理组织结构及职责》；制定《关于手足口病消毒隔离管理规定》、《乐从医院甲型H1N1流感医院感染控制规范》、《口腔科消毒灭菌器使用保养流程》、《口腔科消毒灭菌器保养登记表》，并监督实施。

2、将医院感染管理纳入《科室综合绩效考核》，发现不合格，直接在绩效考核中扣罚。

3、成立医院感染管理质控组，下分病历监测小组、医院感染管理现场质控小组、医疗污水、生活用水细菌学监测小组。整个质控组具有较高的专业知识水平，良好的合作协调能力，确保医院感染控制质量的持续改进，保障医疗安全。通过质控组的检查，可以了解科室院感病例发生情况，做好登记与反馈检查结果，指导临床规范书写院感病历，合理使用抗生素；监督科室无菌操作技术、消毒隔离制度、医疗垃圾分类等的落实执行情况；定期抽查医院医疗污水、生活用水、空调用水、饮用水，开展细菌学监测，及时反馈监测结果，确保医疗及生活用水安全。

4、医院感染管理办、护理质控小组不定期的对全院医疗废物处理工作进行监督检查，发现有违规现象，将结果纳入质量考核。并将监督检查结果及时向主管院长汇报，提出整改措施并督促整改，以确保《医疗废物管理条例》在我院的顺利实施。

 

五、药事安全

药剂科有规范的管理制度，司药过程有双人查对审核，减少错漏，保障司药安全。协助医教部每月开展处方点评及临床规范用药、抗生素的合理应用的检查工作，对提高我院的处方质量及合理用药方面起了很大的促进作用。有药物安全性、药物不良反应与药害事件的监测及登记上报记录。定期检查药品，不使用过期、变质、失效的药品，保障药品安全。能规范管理特殊药品，如毒性药品、麻醉药品、精神药品。

 

六、临床用血安全

为了保证血液和输血安全，我院要求凡是要输注血液制品的患者，输血前必须做HIV、HCV、RPR、肝功能、乙肝两对半检测。检验科有血库规章制度及其工作人员职责。检验科设有专人管理血库冰箱，每天做一次细菌培养监测。设立了血液进仓登记簿，接收标本和送标本者登记制度，进行发血、领血登记，并做好三查三对工作。对输完血的空血袋，检验科回收并用专用的储血袋装在专用冰箱存放2天，2天后按生物安全医疗废物的有关程序处理。还设立了血液过期报废登记表。配血前，供、受双方都作RH血型及ABO血型，确保输血安全。经治医师负责向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意后在《输血治疗同意书》上签名，并存入病历归档。输血过程中先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密察看受血者有无输血不良反应，如出现异常情况按照我院制定的输血、输液不良反应处理流程图应急处理。

 

通过自查，我院在医疗质量管理方面可以总结为“领导高度重视，全院积极落实”，但亦发现有一定的不足之处存在：

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在执行力不够的现象，尤其在某些医疗核心制度的执行方面。有些医务人员对各项医疗技术规范及诊疗操作常规掌握不熟练，医疗工作中不细心、不请示、不谦虚、不严谨，组织管理无序，想当然或凭经验。

2、临床用药的规范性，尤其在抗菌素、营养药品的使用方面仍有待进一步提高。

3、交叉收治病人，影响医疗安全。有的科室存在交叉收治病人情况，外科收治内科病人，治疗措施欠规范，存在医疗隐患。

4、医务人员对病员的告知、沟通不到位。个别医务人员没有落实知情告知签字制度。有部分医患沟通的内容、时机、方式、技巧等不足而纯为无效沟通。

5、医疗文书内涵质量不高。有部分病历记录录留于形式，甚至前后矛盾，缺少关键性记录，个别医务人员在病历、处方书写上不及时、不严谨，存在医疗隐患。

6、高年资护理人员的专业水平和对下级护士的指导能力还有待进一步提高。

7、专科护理小组工作还需进一步完善。

8、护理文书书写质量还需进一步提高。

9、有的临床医生对医院感染的重视不够，导致医院感染有一定的漏报存在。

10、有的临床医生对临床用血的指征把握不严，对临床用血病历的相应知情告知、相关病程记录的书写等工作不够及时完善。

11、有《药物不良反应的监测报告制度》，但在实际执行中未严格落实执行。

 

医疗服务没有最好，只有更好，医疗安全必须常抓不懈，我院将在未来的工作中继续狠抓各项医疗核心制度落实，保证责任到位，提高我院的医疗技术和服务水平，严防医疗缺陷，将医疗纠纷防范于未然。